تاثیر بازتوانی ریوی بر بهبود سلامت بیماران بستری

 در بخش مراقبتهای ویژه تنفسی

پژوهش مشترک

چکیده :بازتوانی ریوی یکی ازروشهای مداخله ای مالتی دیسپلینری است که برای بیماران مزمن ریوی در دو جنبه بستری و سرپایی انچام میگیرد. بخشهای مراقبتهای ویژه نیز محل مناسبی برای مداخله بازتوانی ریوی است. در بیمارستان لبافی نژاد نیزگروه ریه اقدام به برقراری برنامه بازتوانی ریوی در قالب یک تیم چند تخصصی کرده اند.

در جهت ارزیابی اثر بخشی فعالیهای انجام شده مطالعه گذشته نگر بصورت مقایسه ای بین شش ماهه اول سال 2010 میلادی و 2011 انجام پذیرفت .شاخص های میزان مرک و میر و زمان بستری مورد نظر قرار گرفت که مطالعه آماری انجام شده نشانگر تاثیر بازتوانی ریوی برمیزان زمان بستری بیماران بخش ویژه بود ولی بر روی میزان مرگ میرتاثیر مشخصی نداشت.  

مقدمه : بستری بیماران در بخش ویژه تنفسی (RCU) یکی از تکنیک های نوپا و رو به رشد میاباشد که فرصت مناسبی را برای بیماران بد حال تنفسی پدید میاورد و همچنین زمان تا حد ممکن را برای پزشک فراهم ساخته تا بتواند بیماران بدحال را ثبات داده و شرایط را مدیریت کرده  و از بحران بکاهد.

•  معرفی زود هنگام به باز توانی ریه بخش حیاتی در درمان بیماریهای ریوی و مکمل تهویه مکانکی میباشد.(1)

•  درمان فیزیوتراپی در واحد مراقبت های ویژه (ICU) برای کاهش ترشحات ریوی و افزایش اکسیژن رسانی و افزایش اتساع قفسه سینه مورد استفاده قرار می گیرد.مزایای استفاده از فیزیوتراپی ریه قبل و در طول برونکوسکوپی درمان نیز مورد بحث میباشد. (2)

•  مشکلات عضلانی و عصبی و اختلال در عملکرد مغز عمده عوارض دراز مدت در بخش مراقبتهای ویژه میباشد.این عوارض بر عملکرد و کیفیت زندگی بیمار پس از ترخیص از بخش ویژه  تاثیر بسزایی دارد.  (3)

•  در بسیاری از کشورهای توسعه یافته در بیمارستان، بخش فیزیوتراپی برای واحد مراقبت های ویژه (ICU) در نظر گرفته شده است . عدم تحرک، deconditioning فیزیکی، ضعف عضلانی موجب عوارض پایدار گردد. (4)

•  به طور کلی هدف از هر برنامه بازتوانی ریه کاهش وابستگی بیمار به ونتیلاتور، کاهش نیاز جدید به بستری شدن در بیمارستان و در جهت بهبود کیفیت زندگی است. به عبارت دیگر، هدف از این برنامه این است که ظرفیت عملکردی بیمار بیشتر گشته  و استقلال بیشتری بیابد . (5)

•  پیشرفت مراقبت های ویژه پزشکی به طور چشمگیری بهبود یافته است بقای بیماران بدحال، به ویژه در بیماران حاد سندرم دیسترس تنفسی (ARDS) در حال افزایش است [1]. این زنده ماندن همراه  با deconditioning عمومی،ضعف عضلانی، تنگی نفس، افسردگی، اضطراب و کاهش کیفیت زندگی است . ضعف عضلانی نقش مهمی در اختلال وضعیت عملکردی در نجات یافتگان از بحران است. ارزیابی دقیق و معتبرشرایط تنفسی، deconditioning و مشکلات مربوط به آن دارای بالاترین اهمیت برای حضور  فیزیوتراپیست ها میباشد. علاوه بر این،فیزیوتراپیست می تواند به رفاه بیمارکمک کند و با حمایت عاطفی و ارتباطات با بیمار را افزایش دهد.(6)

•  نقش توانبخشی ریوی (PR) در گزینه های جراحی برای مزمن بیماری انسدادی ریوی (COPD) مهم است. جامعه توراکس آمریکا (ATS) و انجمن ریه اروپا (ERS) تعریف PR را بر اساس "مبتنی بر شواهد، و در قالب تیم چند رشته ای، توصیه  کرده است. (7)

بحث :

بیماران بستری در بخش های ویژه دارای مشکلات ذیل میباشند:

1-  عوارض مزمن و یا حاد بیماریهای ریوی

2-  عوارض ناشی از بستری طولانی مدت

3-  عوارض ناشی بعضی از روشهای درمانی

4-  عوارض ناشی از استفاده از ونتیلاتور

برای جلوگیری از عوارض پیشگفت روشهای متعددی توسط پزشک ریه در غالب یک تیم مالتی دیسپلینیری(8) در کنار درمان اصلی شکل میگیرد.

یکی از شیوه های رایج در جهت کاهش عوارض بستری(9) و علائم بیماری استفاده از تکنیکهای فیزیوتراپی ریه(10)  با هدف بازتوانی ریه در فاز بستری میباشد.

در خصوص اثربخشی(11) این روشها مقالات بسیاری تحریر شده است که جوابهای متفاوتی را در پی داشته است .ولی علی رغم تمامی موانع به عنوان جزئی جدایی ناپذیر در بخشهای ویژه استفاده میگردد.

فیزیوتراپی ریه : در حقیقت استفاده ازمشابه سازی فرایندهای فیزیولوژیک برای بهبود خود بخود یا کاهش عوارض بیماری است.

تکنیکهای موجود بر حسب شواهد علمی به ترتیب شامل :

•  تمرینات جسمی بصورت فعال یا غیر فعال(12)

•  تغییر وضعیت  بدن

•  ساکشن

•  تخلیه وضعیتی(13)

•  مانوالتراپی (14) 

البته در اجرای تکنیک ها بر حسب وضعیت هوشیاری بیمار و یا مقدورات موجود  تغییرات یا حذفهای صورت میپذیرد.

در خصوص تکنیکهای فوق جنبه مهارتی(15) بسیار قابل توجه است که مبنای آن را دانش فرد مشخص میگرداند.

مواد و روشها :

•  ساکشن و تغییر پوزیشن بصورت دائم توسط کادر پرستاری طبق یک پروتکل از پیش تعیین شده انجام پذیرفته میشد.

•  همچنین در بخش مراقبتهای ریوی بیمارستان لبافی نژاد یک فیزیوتراپیست در سالهای 1389لغایت 1390 فعالیتهای فیزیوتراپی را شروع کرد.بر طبق نظر اساتید فیزیوتراپیست برای درمان فیزیوتراپی تمامی تختهای موجود آزاد کذارده شد و فیزیوتراپیست پروتکل خاصی را جهت فعالیتهای خود تبیین کرد که در گروه مورد تایید قرار گرفت .  کنتراندیکاسیون مداخله نیز مشخص شد و بیماران فاقد شرایط در حین درمان از چرخه فیزوتراپی خارج میشدند.

پروتکل فیزیوتراپی اعلام شده شامل : 

1.  نکات کلی :

•  ویزیت منظم روزانه فیزیوتراپیست از تمامی تختها include    و exclude  بیماران بستری

•  انتخاب زمان مناسب برای عملیات فیزیو.تراپی

•  دسته بندی بیماران به دو گروه قادر به همکاری و عدم همکاری

2.  ارزیابی های قبل از فیزیوتراپی(16)

•  مطالعه پرونده بیمار

•  سمع ریه مشاهده گزارش پرستاری

•  کنترل وجود خون در خلط

•  بررسی وجود اکیموز در بدن بیمار

•  برسی دفرمیتها

•  برسی ادم اندامها

•  بررسی هوشایاری بیمار

•  کنرل وسایل کمک درمانی مانند محرک قلبی

3.  مداخلات فیزیوتراپی:

•  تمرین درمانی

•  فیزیوتراپی ریه

4.  تمرین درمانی

•  بیماران قادر به همکاری:

  مشت کردن دستها

  خم و راست کردن آرنج

  بالا و پایین بردن دستها

  حرکات مچ پا

  خم و راست کردن زانوها

  چرخش بدن در صورت امکان

  نشاندن و راه اندازی بیمار در صورت مجوز پزشک مربوطه

  آموزش سرفه موثر

  آموزش دم و بازدم عمیق

  برقراری ارتباط کلامی و لمسی جهت افزایش هوشیاری بیمار

5.  در صورت عدم همکاری :اجرای فعالیت اندامها بصورت غیر فعال توسط فیزیوتراپیست شامل:

•  خم راست کردن انگشتان پا به تعداد 30 مرتبه

•  خم و راست کردن مچ پاها به تعداد 30 مرتبه

•  خم و راست کردن زانوها

•  خم و راست کردن مفصل ران

•  خم راست کردن انگشتان و کف دست

•  خم و راست کردن آرنج

•  بالا بردن دستها

•  اجرای ماساژ عمقی و ضربات به کف پاها و اندام تحتانی و فوقانی

   نکته : در انتهای حرکات پاسیو کمی استرچ داده میشد

6.  فیزیوتراپی ریه :ساکشن توسط گروه پرستاری به صورت تعیین شده چند نوبت انجام میپذیرفت و در صورت درخواست پزشک و یا فیزیوتراپیست یا بر حسب نیاز بیمار نوبتهای اضافی نیز صورت میگرفت.تکنیکهای دستی اعمال شده توسط فیزیوتراپیست شامل :

   پرکاشن در مسیر قاعده ریه چپ و. راست به سمت ناف ریه

   ویبریشن در مسیر قاعده ریه چپ و. راست به سمت ناف ریه

   فشار سگمانی بروی شگمانهای دارای خلط

   متحرک سازی قفسه سینه

گروه تحت مطالعه : مقایسه بیماران بستری شده در بخش RCU  به تعداد   155 بیمار در سال 2010 میلادی با 173 بیمار در سال 2011 میلادی   در فاصله زمانی   ......................... میباشد

پارا مترهای مورد مطالعه :

1-  میزان مرگ و میر بیمارن

2-  زمان (روز تخت) بیماران بستری

3-  .....

4-  ....

یافته ها :

  در سال 2010 میلادی 155 بیمار و در سال 2011  میلادی 173 بیمار در بخش RCU بستری شدند.در سال 2010 میلادی میانگین بستری 15 روز(15 ± 2.7 days) و در سال 2011 میلادی 11 روز(11 ± 2.1days)  که میزان  تغییر برابر با (p< 0.001}} مبباشد.

  در سال 2010 میلادی 155 بیمار ترخیص و 61 بیمار فوت شدند و در مقایسه در سال 2011 میلادی 98 بیمار ترخیص  و 64 بیمار فوت شدند که میزان تغییر آن برابر است با {p<0.001 }

نتایج : مطالعه نشان داد که بازتوانی ریوی (فیزیوتراپی ریوی ) شاید نتواند بر میزان نرخ مرگ و میر تاثیر روشنی بگذارد ولی محاسبات نشان میدهد این تاثیر بر میزان زمان بستری (روز- تخت ) موثر است . لذایک بازتوانی ریوی ساده و کم هزینه  میتواند میزان گردش بیمار  در بخشهای مراقبتهای ویژه افزایش دهد.

پیشنهادات : با عنایت به عوامل تاثیر گذار (مخدوش کننده)در مطالعه فوق ، انجام مطالعات مقایسه در مقطع زمانهای متفاوت در مراکز مختلف جهت تاثیر فیزیوتراپی و بازتوانی پیشنهاد میگردد.

تشکر و تقدیر : در مطالعه فوق از همکاری پزشکان  و پرسنل بیمارستان و بخصوص اساتید محترم ریه، دستیاران  و پرسنل پرستاری بخش RCU کمال تشکر و امتنان دارد 

منابع و پی نوشتها:

شبکه علمی فیزیوتراپی دکتر اشراقی, [06.09.17 15:44]

1-  PULMONARY REHABILITATION WITHIN INTENSIVE CARE UNITS EXEMPLIFIED BY TRAFFIC COLLISIONS CASUALTIES :  Agnieszka M. Mączka1, Ireneusz M. Kowalski . Dariusz Onichimowski >

2-  Chest Physical Therapy for Patients in the Intensive Care Unit : Nancy D Ciesla

3-  Early Intensive Care Unit Mobility:Future DirectionsPeter E. Morris, MD, FACPa,*,Margaret S. Herridge, MSc, MD, MPHb

4-  Motor physiotherapy in intensive care adult patients: Vanessa Marcos Borges1, Luiz Rogério Carvalho de Oliveira2, Elzo Peixoto3, Nilza Aparecida Almeida deCarvalho4inflam¬

5-  Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit Enrico Clinia, Nicolino Ambrosinob,_

6-  Physiotherapy in the Intensive Care Unit: R Gosselink, B Clerckx, C Robbeets, T Vanhullebusch, G Vanpee, J Segers

7-  The Role of Pulmonary Rehabilitation in Surgery for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Gerene S Bauldoff, PhD, RN1 and David R Nunley, MD2

8-  Multidisciplinary team

9-  Side effects

10-  Chest Physiotherapy

11-  Efficacy

12-  Passive & Active Exercises Therapy

13-  Postural Derange

14-  Manual Therapy

15-    Skill

16-  Physiotherapy Evaluation